Opérée d'urgence aux États-Unis, son assureur refuse de payer

Une résidente de Montréal subit d'urgence une opération lors d'un voyage à l'étranger. Elle n'avait aucune inquiétude puisqu'elle détenait une assurance voyage de 1 million de dollars. Mais aujourd'hui, son assureur refuse de payer.

Journaliste : Pierre Craig
Réalisateur : Louis Faure

Une résidente de Montréal a l'impression d'avoir une épée de Damoclès au-dessus d'elle. Chaque matin, elle se demande si une agence de recouvrement ne viendra pas lui exiger la somme de 80 000 $.

Elle a subi aux États-Unis une opération considérée comme urgente. Comme elle détenait une assurance voyage de 1 million de dollars, elle ne s'est pas inquiétée. Mais aujourd'hui, les médecins et l'hôpital américain exigent qu'elle acquitte toute la facture. Son assureur, la Green Shield, refuse de payer. La résidente : « On ne m'a jamais informée qu'il pourrait y avoir un problème avec le paiement à l'hôpital. »

Une opération d'urgence aux États-Unis

Tout commence le 11 janvier dernier. La résidente montréalaise, qui travaille pour une agence de voyage, se rend très fréquemment aux États-Unis. Elle était chez des amis au Connecticut lorsqu'elle a commencé à se sentir mal. C'était un samedi : « J'avais le cou bloqué. J'avais de la difficulté à me déplacer, à descendre les escaliers. Le dimanche matin, je me suis réveillée, c'était encore pire et puis j'avais la main engourdie. J'avais de la difficulté à tenir des objets. »

Inquiète, elle se rend à l'hôpital. Selon sa police d'assurance, seuls les soins considérés comme urgents sont couverts et elle doit les faire autoriser. Elle communique avec son assureur, la Green Shield, et parle à un responsable : « Ils m'ont dit: "Oui c'est beau". Et puis, ils m'ont donné un numéro de téléphone et une liste des choses à faire approuver. En-dehors de la consultation, des médicaments, des tests sanguins et des radiographies, il fallait les contacter pour obtenir l'autorisation. »

À son arrivée à l'hôpital, elle demande au préposé à l'admission d'obtenir l'autorisation de son assureur avant d'entreprendre des soins plus élaborés. On lui fait passer une imagerie par résonance magnétique. Le neurochirurgien de garde est appelé d'urgence. Le verdict du docteur Hilary Onyiuke: une hernie cervicale comprime sa moelle épinière et a peut-être même commencé à la sectionner.

La résidente montréalaise : « Il ne savait pas si j'allais retrouver l'usage de ma main. Tout dépendait si la colonne était coupée déjà ou si c'était juste pincé. »

Joint par La Facture, le médecin américain confirme que l'état de la malade méritait des soins d'urgence. Le Dr Hilary Onyiuke, neurochirurgien au John Dempsey Hospital : « Il n'était pas question qu'elle quitte la salle d'urgence. Elle souffrait tellement. Je ne vois vraiment pas comment elle aurait pu partir!  » Le neurochirurgien annonce à la patiente qu'elle doit être opérée dans les 24 heures. Cette annonce met la patiente dans tous ses états : « J'étais en état de choc. Jamais rien de semblable ne m'était arrivé. » Le médecin lui déconseille fortement de se faire transporter au Québec. La patiente accepte l'intervention chirurgicale à condition que son assureur donne le feu vert.

L'opération est extrêmement délicate. Un disque de silicone est inséré dans sa colonne et tenu en place par une plaque de métal. L'intervention est un succès. La patiente retrouve la mobilité de sa main droite.

Volte-face de l'assureur

De retour au Québec, elle reçoit, le 20 janvier, une lettre réconfortante de son assureur, la Green Shield. Pendant trois mois, elle ne reçoit que des relevés de frais. C'est son assureur qui reçoit les factures à payer.

Mais le 14 avril, tout bascule! Sans explications, les relevés de frais deviennent, pour la résidente montréalaise, des factures à payer. Il y en a pour plus de 80 000 $. La Green Shield a arrêté ses paiements. Son assureur considère maintenant que son état n'était pas urgent. La patiente : « Je ne voyais pas comment je pouvais retourner au Québec dans la condition dans laquelle j'étais. Puis aussi, de la façon dont les choses m'ont été présentées, je n'avais pas vraiment le choix. » Le Dr Hilary Onyiuke : « Elle se trouvait dans la salle d'urgence et elle souffrait beaucoup. Elle ne pouvait pas lever le bras. Si ça, ce n'est pas une urgence, qu'est-ce qui en est une! »

Le neurochirurgien Georges L'Espérance est fréquemment appelé pour témoigner comme expert devant les tribunaux. Il est membre de la Société des médecins experts du Québec : « Si on est aux USA, dans un bon hôpital, il me paraît difficile pour un patient d'aller à l'encontre de l'opinion de son chirurgien. »

L'assureur de la résidente montréalaise prétend que son cas n'était pas urgent. Aurait-elle pu revenir au Québec pour s'y faire opérer gratuitement? La Régie de l'assurance maladie du Québec est convaincue que non. Nathalie Pitre, responsable des relations avec la presse, à la RAMQ : « Nos médecins experts ont conclu qu'il s'agissait d'une situation urgente, donc que l'intervention devait se faire de façon immédiate. Alors, nous acceptons de rembourser madame. »

La Régie va rembourser quelques milliers de dollars - au maximum - à la résidente montréalaise. Jean-Pierre Ménard est un avocat spécialisé dans les causes médicales. La Facture lui a soumis le contrat d'assurance voyage de la résidente montréalaise. Selon lui, cette décision de la Régie de l'assurance maladie a beaucoup de poids : « On mentionne bien clairement que si la Régie refuse de payer, on ne paiera pas ! Or, la Régie a reconnu qu'il y avait situation d'urgence, je pense que ça place l'assureur dans une position nettement plus difficile pour refuser de payer, parce que le critère légal est à peu près le même. »

L'assureur reproche aussi à la patiente de ne pas lui avoir demandé son autorisation avant de se faire opérer. La patiente était pourtant convaincue que c'est l'hôpital américain qui l'avait fait. La Green Shield a refusé d'accorder une entrevue à la caméra à La Facture.

Selon l'Association canadienne des compagnies d'assurances de personnes, c'est la personne assurée elle-même qui doit mettre son assureur en contact avec son médecin à l'étranger.

Me Ménard croit que la résidente montréalaise ne pouvait pas faire plus : « Elle a fait exactement ce qu'il fallait qu'elle fasse. Elle a communiqué avec son assurance. Elle a donné les coordonnées à l'hôpital. Je ne pense pas qu'on puisse lui reprocher quoi que ce soit parce que le reste, c'est une question d'appréciation médicale. »

La résidente montréalaise était pourtant convaincue, au moment où elle a reçu ses soins aux États-Unis, que son assurance la couvrirait. Me Ménard : « Quand l'assureur pense avoir une prise - même si elle est pas très forte - pour ne pas payer, moi j'ai vu plusieurs des cas où on a tenté le coup. »

En conclusion

En attendant, on réclame toujours à la résidente plus de 80 000 $ de frais médicaux. Tout ce qu'elle peut faire pour l'instant, c'est d'attendre la poursuite de l'hôpital américain pour poursuivre à son tour sa compagnie d'assurance. C'est une histoire que La Facture va suivre.

Une question importante se pose maintenant. Jusqu'à quel point les compagnies d'assurance sont-elles en conflit d'intérêt quand elle choisissent entre minimiser leurs coûts et notre santé?

Hyperliens

Deux reportages de La Facture sur des sujets connexes :

Hospitalisé aux États-Unis, un travailleur reçoit une facture de 10 000$
Reportage de La Facture - 1er avril 2003.

Assurance-voyage : les maladies préexistantes
Reportage de La Facture - 29 octobre 2002.

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